АКТ РАССЛЕДОВАНИЯ ЛП 27.11.2010

1. Место происшествия: Алматинская область, Карасайский район, окрестности поселка Кайнар, северный склон горы Ушконыр.
точное место падения: Координаты точки 43Т 0618687 , 4777324 (WGS84, UTM)
Точка расположена в 1,5 км от КТД дельтадрома «Ушконыр». Северо-восточный склон на отроге горы Ушконыр. Крутизна склона в месте падения примерно 30 – 35 градусов. Покрытие земляное, мелкие кусты. Камней нет. По следам на земле пилот после удара, сполз от места первого контакта вниз по склону на 3-4 метра.

2. Дата и время происшествия: 27 ноября 2010 г, 16:55:05 Время местное указанно точно, по прибору GPS .

3. Последствия летного происшествия: Падение пилота на склон, получение тяжелых травм впоследствии приведших к смерти.

4. Сведения о пилоте:

фамилия, имя, отчество: Аль-Салем Габриель
дата рождения: 01.02. 1967 г
квалификация: второй спортивный разряд
общий налет: более 150 часов
в том числе за последний год: 19ч. 20 мин.
на данном летательном аппарате: около 40 часов
перерыв в полетах: два месяца

5. Сведения о параплане:
крыло: Airwave Mustang 2 M (DHV 2) серийный номер Р 260994 К. Лежало рядом с пилотом, вверх по склону. Беспорядочно запутано. Пилот не отстегнут.
подвесная система: SUPAIR XAlps L. Облегченная, без жесткой спинки и MUSBAG. AIRBAG встроенный надувной.
приборы объективного контроля:
1) Brauniger AV Pilot - тип барометрический, память на 50 полетов. Был пристегнут к правой плечевой лямке подвесной системы. Исправен, включен. Даные последнего полета сохранились.
2) Garmin GPSmap 76CS - тип спутниковый. Был пристегнут к левой плечевой лямке подвесной системы. Исправен, включен. Данные последнего полета сохранились. Стандарт записи WGS84, UTM. Метод записи Avto. Интервал записи Normal . Прибор записывает точки при данном методе записи разным временным интервалом. После удара о землю прибор потерял спутники или отключился.
3) радиостанции не было.

6. Наличие системы спасения: Запасной парашют лежал рядом с пилотом, вытянут во всю длину вверх по склону, слегка распушен. Укладочный конверт с ручкой запаски не обнаружен. Можно предположить, что парашют был введен, но не успел открыться.

7. Группа руководства полетами, инструктор, порядок организации полетов:
Руководство полетами отсутствовало.

8. Обстоятельства происшествия:
- прогноз и фактическая погода, особенности метео-обстановки:
Ветер на старте южный 1-2 м/с. Ветер в районе посадки (под горой) юго-восток 0,5 -1 м/с. Инверсия на высоте 500-600 м над уровнем долины. Конвекция отсутствовала.
- пилот поднялся на старт вместе с супругой. Стартовал не с первого раза. Жена является единственным очевидцем и свидетелем летного пришествия.
- время начала рокового полета: 16:51:54 Время местное, указанно точно, по прибору GPS , Точка 37. Высота старта 1934м.

- описание полета: Полет проходил по стандартному для дельтадрома «Ушконыр» маршруту. В северо-западном направлении в сторону посадочной площадки называемой «Овальное поле». От старта пилот летел практически по прямой. Примерно в 16:54:27, точка 90, на удалении от старта 1364 метров на высоте 1750 м., пилот выполнил ряд маневров. По треку GPS маневры можно предположительно определить, как четыре последовательных винговера. На пятом винговере, точка 94, время 14:54:40, на высоте 1723 м, произошел предположительно подворот крыла, после чего параплан попал в каскад сложений и через 25 секунд оказался на земле. Данная версия подтверждается устными показаниями единственного свидетеля летного происшествия. Место падения, точка 111, время касания 16:55:05, высота 1534м. С момента начала падения, точка 94, до момента касания земли, точка 111, пилот потерял 198 метров высоты за двадцать пять секунд. Можно вычислить среднюю скорость падения на данном отрезке - 7,92 м/с.

Запись характеристик последнего полета барометрическим прибором, Brauniger AV Pilot, дает максимальное снижение -15 м/с. К сожалению, по имеющимся данным не возможно абсолютно точно описать характер и последовательность режимов падения параплана. Не представляется возможным определить точную радиальную и вертикальную скорости в момент столкновения с землей. Однако по характеру травм полученных пилотом можно предположить, что столкновение с землей произошло в момент вращения крыла в правую сторону. Пилот принял удар левым боком, в контр-склон. Суммарная скорость столкновения с учетом снижения и радиальных скоростей от вращения параплана могла быть в пределах от 10 до 15 м/с.

9. Медицинское заключение о травме:
Сочетная травма. Сложный перелом 11 позвонка грудного отдела. Спинальный шок. Перелом ребер. Порыв легкого. Внутреннее кровотечение. Сотрясение головного мозга, степень не определена. Смерть пострадавшего наступила через 3 часа после падения в результате спинального шока, отека легких, отека головного мозга.

10. Состояние летательного аппарата и летного оборудования после происшествия:
Параплан и парашют без следов повреждения. Технически полностью исправны.

11. Выводы комиссии о причине летного происшествия, рекомендации:

Причиной данного летного происшествия, являются многочисленные ошибки пилота допущенные при управлении парапланом, а так же грубое нарушены правил организации и проведения полетов.

При выполнении полета пилот совершил ряд серьезных ошибок: Находясь в опасном, труднодоступном месте над горным рельефом, на небольшой высоте от поверхности земли, пилот выполнил ряд небезопасных рискованных маневров. По существу пилот выполнил фигуры высшего пилотажа (винговеры) с нарушением правил безопасности. Риск при их выполнении в данном месте в данных условиях был очень большим. В результате, когда пилот не справился с управлением, ему не хватило времени и высоты, что бы вывести параплан в нормальный режим полета. Можно предположить, что во время выполнения последнего винговера симметричность параплана была нарушена. Очевидно дальнейшие некорректные действия пилота, не позволили параплану вернуться в нормальный режим полета.
Вывод комиссии: Пилот переоценил свои силы, выполнил серию опасных маневров в неподходящем для этого месте, не справился с управлением и упал на склон.

Очевидно, что ситуацию усугубило грубое нарушение пилотом основных правил организации и проведения полетов. Полет принципиально не был организован. На старте не было ни врача, ни группы спасения. Не было медикаментов и средств спасения. Отсутствовала радиосвязь. Не было минимального количества людей, способных, согласно здравой логике, оказать первую помощь, организовать спасательную операцию. В результате помощь пришла слишком поздно.
Не смотря на серьезный характер полученных пилотом травм, можно сделать предположение, что жизнь пилоту можно было бы сохранить, если бы пострадавшему вовремя была бы оказана квалифицированная медицинская помощь.
Вывод комиссии: Пилот переоценил свои силы и возможности. Самоуверенность и сознательное пренебрежение элементарными правилами безопасности, привели ситуацию к столь тяжелым последствиям.
В процессе выполнения полета, пилотом были нарушены:
1) Законы Республики Казахстан определяющие правила и порядок использования воздушного пространства. Полет был проведен незаконно, без выполнения обязательных установленных процедур по организации полетов для данного класса воздушного пространства.
2) Правила организации полетов прописанные в НППД и инструкции дельтадрома «Ушконыр».

Рекомендации: Комиссия понимает, что свобода и относительная безопасность, которую дает параплан действует на некоторых пилотов расслабляюще. Со временем пилоты, если их не контролировать, начинают пренебрегать очевидными правилами безопасности. Нужны внешние не насильственные стимулы побуждающие пилотов серьезно относиться к собственной безопасности. Комиссия также допускает, что не все пилоты знают и понимают риски связанные с полетами в одиночку.

Вывод: Необходимо разработать меры по разъяснению всем членам федерации преимуществ организованных полетов.

Акт составлен: 10.12.2010
Президент ФАС
Орешкин Е.
Члены Комиссии по безопасности:
Зыгина О. – председатель комиссии по безопасности ФАС,
Шайкенов А.,
Кульчев И.





Из города выехали после обеда и поздно поднялись на гору. На старт Габриель Аль-Салем и Ольская Виктория поднялись на собственной машине примерно в 16-00 вечера. На горе никого не было. Перед полетом Габриель озвучил свой план на полет, долететь до подножия горы Ушконыр и над посадкой покрутить винговеры. Виктория должна была подобрать пилота под горой на штатной посадочной площадке «Овал». Рации у пилота не было.
Ветер на старте был южный (с горы). Были две попытки произвести старт. Первая попытка с западного старта в юго-западном направлении. Попытка не удалась из-за сильного попутно-бокового ветра. Потом Габриель перешел на северную часть западного старта и удачно стартовал в северо-восточном направлении, с попутным ветром по снегу. Взлетел он примерно в 16-40 вечера. Кричал и радовался после старта. После взлета полетел по ветру вдоль хребта, который уходит в долину. Примерно через 2 или 3 минуты после старта, подлетая к краю хребта к месту которое пилоты называют «пупырь», с парапланом Габриеля что то случилась. Или он начал крутить винговеры, или параплан просто подвернуло. Пилот начал падать теряя высоту, как будто бы выполняя аэробатическую фигуру вертолет. Дальше параплан клюнул и закрутился в спирали. Быстро вращаясь и теряя высоту крыло Габриеля скрылось за перегибом горы. Дальнейшее развитие падения свидетель не видел. Все произошло очень быстро.
Далее Виктория села в машину и поехала вниз. Гора Ушконыр и ущелье по которому проходит дорога находится в зоне плохого приема сотовых операторов. Только спустившись с горы Виктория смогла несколько раз набрать номер телефона мужа. Трубку ни кто не брал. Были сделаны звонки ближайшим друзьям которые и инициировали начало поисково спасательной операции. Далее Виктория поехала к условленному мету посадки, ни на штатной посадке, ни под горой Габриеля не было. Случайный свидетель, мальчик 13-15 лет, пальцем указал примерное место падения параплана. К сожалению имя и адрес случайного свидетеля не были записаны. Еще несколько раз позвонив друзьям Виктория оставила машину на поле под горой и пошла искать мужа верх по склону.





Вечером 27 ноября 2010г. примерно в 17:15 местного времени, пилотам Левину С. и Шайкенову А. поступил звонок с просьбой о помощи. Звонок поступил от супруги потерпевшего пилота, которая являлась непосредственным свидетелем происшествия. Далее вышеуказанные пилоты обзвонили знакомых парапланеристов и попросили помощи в организации поисковой операции. Примерно в 17-40 из города Алматы выехали четыре машины и 8 человек спасателей. Так же из поселка Фабричный и Узун-Агач выдвинулись еще два человека на машинах.
Дорога до места заняла 45 минут. Одна из машин заехала на дельтадром «31 км» за носилками и аптечкой. В пути по мобильным телефонам уточнили ориентировочное место падения пилота и сориентировали всех участников, договорились об оптимальном месте сбора под горой. Так же был установлен контакт с врачом-реаниматологом который в дальнейшем давал советы по иммобилизации пострадавшего.
Первым к месту происшествия, примерно в 18 -10 подъехал Ибраев Талгат, который сразу же начал подъем по хребту горы к предполагаемому месту падения.
Далее на место прибыл Усачев Павел которому было поручено поддерживать связь по телефону с первым спасателем и ждать прибытия остальных. Т.к. быстро темнело, был необходим дежурный под горой. Далее прибыл Нарожнов Евгений который начал подъем вслед за Талгатом. В это время Виктория самостоятельно шла в гору на поиски мужа.
Основные силы спасателей прибыли в назначенное место под горой в 18-33. Перегруппировались, распределили роли и груз. Сориентировались на местности. В 18-41 начали подъем. Дежурный под стартом позвонил в ГУ «РОСО» МЧС РК, дежурный принял вызов, и к месту происшествия выехала машина со спасателями МЧС. Была вызвана скорая помощь - реанимобиль.
Во время подъема поступила информация, что Виктория слышит Габриеля, он слабо отвечал на её крики. На крик Виктории к месту падения вышли сначала Ибраев Талгат и затем Нарожный Евгений. Пострадавший был в сознании. Был проведен поверхностный осмотр пострадавшего.
По рации поступала противоречивая информация о состоянии пострадавшего, велась консультация с врачом-реаниматологом. Боли пострадавший не чувствовал совсем. Дыхание было затруднено. Ноги чувствовал и мог шевелить. Правой рукой шевелил. Левую не чувствовал совсем. Особое внимание уделял тому, что ему очень тяжело дышать. Говорил, что терял сознание, что не помнит как упал и как взлетел. Жену узнал сразу.
Далее оперативно осуществлялась связь с врачом-реаниматологом. Был предварительно поставлен диагноз - перелом позвоночника и ребер. Получены советы по иммобилизации и порядку эвакуации. Далее ситуация приобрела трагическое течение. Поступил сигнал, что Габриель теряет сознание и перестает дышать. Была дана команда на проведение искусственного дыхания рот в рот и непрямого массажа сердца по АВС. Были даны советы по применению лекарственных препаратов, но аптечка с медикаментами еще находилась в пути. Примерно через 10 минут основная группа подошла к месту падения.
Виктория делала искусственное дыхание, Нарожный массаж сердца, Ибраев контролировал пульс и дыхание пострадавшего.
Когда я подошел к месту происшествия, реанимационные процедуры проводились уже более 15 минут подряд.
Мной был проведен более подробный осмотр пострадавшего. Пульс отсутствовал. Дыхание отсутствовало. Зрачки расширены симметричны, на свет фонаря не реагировали. Губы синюшные. Кожа лица и шеи бледная. В легких и во рту была жидкость красноватого цвета и сгустки крови. По признакам повреждение и оттек одного или обоих легких. Пневматорекс не наблюдался. Во время проведения закрытого массажа сердца почувствовал отсутствие сопротивления ребер с левой стороны. По ощущениям перелом 5-6 рёбер вдоль позвоночника у основания с левой стороны. Шейные позвонки, руки, ноги - без видимых повреждений. Далее реанимационные работы продолжались еще 5 минут Викторией и Нарожным Евгением. По телефону была проведена консультация с врачом-реаниматологом. По состоянию пострадавшего, по характеру описанных повреждений был дан не благодарный совет прекратить реанимационные работы. Врач порекомендовал не применять лекарственные препараты, так как мы по закону не имеем право делать уколы. По всем признакам пострадавший получил травмы не совместимые с жизнью. Врач повторил информацию лично жене пострадавшего.
В 19-40 реанимационные работы были прекращены. Скорая помощь отменена. Была вызвана милиция. Прибыли спасатели ГУ «РОСО» МЧС РК и ждали прибытия милиции. Далее к месту проишествия прибыл наряд милиции со следователем. Спасатели помогли спустить тело Габриеля под гору к машинам. Мы увезли Габриеля в морг и далее последовали в милицию писать объяснительные.